Formularz rezerwacji recept

Regulamin:

Proszę uzupełnić wszystkie pola formularza oznaczone jako wymagane (czerwoną gwiazdką).


Zgody:

Wysyłając formularz akceptujesz zgody na przetwarzanie danych osobowych o następującej treści:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z z (np. wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zaostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwość ich poprawiania, żadnia zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Gminny Zakład Opieki Zdrotonej w Żegocinie, Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Żegocinie, 32-731 Żegocina 232, tel. 14 613 20 34

Proszę wprowadzić swoje imię:
Proszę wprowadzić swoje nazwisko:
Proszę wpisać numer Klienta
Proszę wpisać numer telefonu:
Proszę wpisać swój adres e-mail:
Proszę wpisać nazwę leku:
Dawka:
Ilość:
Proszę wpisać nazwę leku:
Dawka:
Ilość:
Proszę wpisać nazwę leku:
Dawka:
Ilość:
Proszę wpisać nazwę leku:
Dawka:
Ilość:
Proszę wpisać nazwę leku:
Dawka:
Ilość: